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首頁 >> 公務員 >>綜合應用能力E類 >> 內科護理學考點及真題(二)
详细内容

內科護理學考點及真題(二)

 

目錄

第五章 血液係統

 

考點一、缺鐵性貧血 

 

考點二、巨幼細胞貧血 

 

考點三、再生障礙性貧血 

 

考點四、急性白血病病人的護理 

 

第六章 內分泌係統 

 

考點一、甲狀腺功能亢進 

 

考點二、糖尿病 

 

第七章 風濕性疾病的護理 

 

考點一、類風濕關節炎 

 

考點二、係統性紅斑狼瘡 

 

第八章 神經係統 

 

考點一、顱內壓增高 

 

考點二、腦血管疾病 

 

考點三、急性脫髓鞘性多發性神經炎 

 

考點四、帕金森病 

 

考點五、癲癇病 

 

第五章 血液係統

考點一、缺鐵性貧血

一、定義:是體內貯存鐵缺乏,導致血紅蛋白合成減少而引起的一種小細胞低色素性貧血。

 

二、病因:(1)鐵攝入量不足:婦女、兒童缺鐵性貧血的主要原因。

 

2)鐵吸收不良:主要與胃腸功能紊亂或某些藥物作用,導致胃酸缺乏或胃腸黏膜吸收功能障礙而影響鐵的吸收有關。

 

3)鐵丟失過多(慢性失血):成人缺鐵性貧血最常見和最重要的病因。

 

三、臨床表現

 

1)缺鐵原發病表現;

 

2)一般貧血共有的表現:麵色蒼白、乏力、易倦、頭暈、頭痛、心悸、氣促、耳鳴等 。

 

3)缺鐵性貧血的特殊表現

 

組織缺鐵表現:舌炎、嘴角炎、反甲、缺鐵性吞咽困難。

 

神經、精神係統異常:兒童較為明顯,如過度興奮、易激惹、好動、難以集中

 

注意力、發育遲緩、體力下降等。

 

異食癖

 

四、補充鐵劑護理

 

口服鐵劑:空腹時比餐後或餐中服用亞鐵鹽吸收要完全,但空腹服用胃腸道反

 

應大,病人常不能耐受,故多選在餐後服用,從小劑量開始逐漸增加劑量,以便減輕不良反應。

避免與茶、牛奶、咖啡或含鈣、鎂、磷酸鹽、鞣酸等的藥物和食物同時服用,以防影響鐵的吸收,維生素 C 可防止二價鐵氧化,稀鹽酸可使三價鐵轉變為二價鐵而利於鐵的吸收,因此口服鐵劑時可加用維生素 C 和稀鹽酸。服用液體鐵劑時,應使用吸管,以免牙齒受損。

 

注射鐵劑:肌內注射應采用深部注射,並經常更換注射部位,以促進吸收。

 

考點二、巨幼細胞貧血

一、 定義:巨幼細胞貧血是指由於葉酸、維生素 B12 缺乏或某些影響核苷酸

 

代謝藥物的作用,導致細胞核脫氧核糖核酸(DNA)合成障礙所引起的貧血。

 

二、 病因:葉酸、維生素 B12 缺乏

 

三、 臨床表現:

 

1) 消化係統:早期胃腸道粘膜受累可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉或便秘。部分病人可發生口角炎、舌炎而出現局部潰爛、疼痛;舌乳頭萎縮而令舌麵光滑呈鏡麵樣舌或舌質絳紅呈牛肉樣舌

 

2) 血液係統:起病緩慢,除貧血的一般表現外,嚴重者可因全血細胞減少

 

而踹向那反複感染和出血。

 

3) 神經係統:可有末梢神經炎、深感覺障礙、共濟失調等。典型表現為四肢乏力、對稱性遠端肢體麻木、觸、痛覺遲鈍或缺失;少數病人還可出現肌張力增加,腱反射亢進和錐體束征陽性等。葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神症狀。維生素 B12 缺乏者有抑鬱、失眠、記憶力下降、幻覺、譫妄、妄想甚至精神錯亂、人格變態等。

 

4) 惡性貧血:由於內因子缺乏導致維生素 B12 吸收障礙,可能與自身免疫有關。好發於 5070 歲。臨床上除了營養性巨幼細胞貧血外,較嚴重的神經精神症狀是其主要特點。

 

考點三、再生障礙性貧血

1、 定義:再生障礙性貧血,是指由多種原因導致造血幹細胞的數量減少、功能

 

障礙所引起的一類貧血,又稱骨髓造血功能衰竭症。

 

2、 病因:

 

1) 藥物及化學物質為在張最常見的致病因素,其中以氯黴素最多見。(2) 物理因素:各種射線及放射性物質(3) 病毒感染(4) 遺傳因素

5) 其他:陣發性睡眠性血紅蛋白尿、係統性紅斑狼瘡、慢性腎衰竭等疾病可演變成再障

3、 臨床表現:

 

骨髓造血功能低下,進行性貧血、感染、出血和全血細胞減少。

 

4、 治療要點(1) 支持療法

 

2) 對症治療:控製感染、控製出血、糾正貧血

 

3) 免疫抑製療法:抗胸腺細胞球蛋白、抗淋巴細胞球蛋白、環孢素、糖皮

 

質激素(4) 促進骨髓造血:雄激素、造血生長因子、造血幹細胞移植

 

考點四、急性白血病病人的護理

1.臨床表現:起病急緩不一。發病急者可以是突然高熱、明顯出血或全身衰竭或骨關節疼痛為早期症狀。發病緩者常為麵色蒼白、疲乏或輕度出血。

 

2.急性白血病四大症候群

 

1)貧血:早期即可出現,隨病程發展進行性加重。

 

2)出血:出血可發生在全身各部位,以瘀點、瘀斑、鼻出血、牙齦出血、女病人月經過多、子宮出血常見。

 

3)發熱:半數病人以發熱為早期表現,表現為不同程度的發熱,熱型不定,伴有畏寒、出汗。

 

4)器官和組織浸潤的表現

 

骨和關節:骨痛和四肢關節疼痛為白血病細胞浸潤常見症狀,胸骨下端局部壓

 

痛較為常見,提示骨髓腔內白血病細胞過度增殖,以兒童多見。

 

中樞神經係統白血病:臨床表現為頭痛、頭暈、嘔吐、頸強直,嚴重者甚至抽

 

搐、昏迷,病人腦脊液壓力增高。

 

肝、脾、淋巴結腫大:白血病細胞浸潤多發生在肝脾,以急淋白血病為多見,

 

表現為輕度到中度的肝脾大,表麵光滑,偶伴輕度觸痛。淋巴結輕到中度腫大,無壓痛,尤以急淋白血病多見。

 

皮膚及黏膜浸潤。

 

4.輔助檢查

骨髓檢查是確診白血病及其類型的重要依據。骨髓顯示有核細胞顯著增生,多為明顯活躍或極度活躍,主要為白血病性原始細胞,正常的幼紅細胞和巨核細胞減少。

5.化學治療

急性白血病的化療過程分為誘導緩解及鞏固強化治療兩個階段

 

誘導緩解:是指從化療開始到完全緩解。完全緩解標準是白血病的症狀、體征消失,血象和骨髓象基本正常。給藥時劑量要充足,第一次緩解愈徹底,則緩解期愈長,生存期亦愈長。

 

鞏固強化治療:鞏固強化的目的是繼續消滅體內殘存的白血病細胞,防止複發,

 

延長緩解期,爭取治愈。

(三)化療不良反應的護理

1.局部反應:某些化療藥物,如柔紅黴素、氮芥、阿黴素等多次靜注可引起靜脈炎,藥物靜注速度要慢,在靜注後要用生理鹽水衝洗靜脈,以減輕其刺激。若發生靜脈炎需及時使用普魯卡因局部封閉,或冷敷、休息數天直至靜脈炎痊愈,否則可造成靜脈閉塞。靜注時,注意血管要輪換使用。藥液外溢皮下可引起局部組織的炎症甚至壞死,處理同靜脈炎。

2.骨髓抑製:抗白血病藥物在殺傷白血病細胞的同時也會損害正常細胞,在化療中必須定期查血象、骨髓象,以便觀察療效及骨髓受抑製情況。

3.胃腸道反應:某些化療藥物可以引起惡心、嘔吐、食欲不振等反應。化療期間病人飲食要清淡、易消化和富有營養,必要時可用止吐鎮靜劑。

4.其他:長春新堿能引起末梢神經炎、手足麻木感,停藥後可逐漸消失。柔紅黴素、高三尖杉酯堿類藥物可引起心肌及心髒傳導損害,用藥時要緩慢靜滴,注意聽心率、心律,複查心電圖。甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍,可用 0.5%普魯卡因含漱,減輕疼痛,便於進食和休息,亞葉酸鈣可對抗其毒性作用,可遵醫囑使用。環磷酰胺可引起脫發及出血性膀胱炎所致血尿,囑病人多飲水,有血尿必須停藥。

 

真題再現

 

1.【多選題】有關化療藥物毒副作用正確的是( )。A.骨髓受抑製致血細胞下降 B.環磷酰胺可引起脫發及出血性膀胱

 

C.易出現胃腸道反應 D.甲氨蝶呤可引起口腔黏膜潰瘍

 

2.【單選題】不屬於急性白血病表現的是( )。A.骨髓增生低下 B.發熱 C.出血 D.貧血

 

E.淋巴結腫大

 

3.【多選題】急性白血病化療完全緩解的指標包括( )。A.外周血象的白細胞分類中無幼稚細胞

 

B.肝、脾、淋巴結腫大消失

 

C.骨髓象中相關係列的原始和幼稚細胞之和<5%

 

D.血紅蛋白水平>100g/L


4.【單選題】服用鐵劑後出現黑便最可能的原因是( )。

 

A.引起腸黏膜破潰出血

 

B.引起上消化道出血

 

C.腐蝕腸壁血管引起出血

 

D.在腸道細菌作用下生成硫化鐵所致

 

E.腐蝕胃血管引起出血

 

第六章 內分泌係統

考點一、甲狀腺功能亢進

1.臨床表現

 

1)甲狀腺激素分泌過多綜合征

 

高代謝綜合征:怕熱、多汗,皮膚溫暖濕潤,低熱等。

精神、神經係統:神經過敏、多言好動、易激動、緊張焦慮、注意力不集中、

 

記憶力減退、失眠;腱反射活躍,伸舌和雙手向前平伸時有細震顫。

心血管係統:心率增快、心肌收縮力增強,收縮壓增高、舒張壓降低致脈壓增

 

大,由於心肌收縮力增強可有收縮期雜音,心律失常以房性期前收縮最常見;重則出現嚴重心律失常、心髒擴大、心力衰竭,稱甲亢性心髒病。

消化係統:病人食欲亢進、消瘦、嚴重者呈現惡病質;大便頻繁,甚至慢性腹

 

瀉;重者有肝大及肝功能異常,偶見顯性黃疸。

2)甲狀腺腫大:呈彌漫性對稱性腫大,質地較軟無壓痛,隨吞咽動作上下移動,聽診可聞及震顫及雜音。

3)突眼征

 

4)甲狀腺危象:係病情惡化時的嚴重症侯群,可危及生命。

 

2.輔助檢查

 

1)基礎代謝率(BMR):正常 BMR 為-10%~+15%,約 95%的本病病人增高。測定應在禁食 12 小時、睡眠 8 小時以上、靜臥空腹狀態下進行。常用 BMR 簡易計算公式:BMR%=脈壓+脈率-111。

 

2)血清遊離 T4FT4)、遊離三碘甲腺原氨酸(FT3):是具有生理活性的甲狀腺激素,是診斷臨床甲亢的首選指標。

 

3.抗甲狀腺藥物

 

目前常用藥物分為硫脲類(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶)及咪唑類(甲巰咪唑、卡比馬唑)。

(1)適應症:症狀輕、甲狀腺較小;年齡<20 歲、妊娠(以丙基硫氧嘧啶為宜)、年老體弱等不宜手術者;術前準備;甲狀腺次全切除術後複發;作為放射性 131輔助治療等。

2)劑量與療程:初始劑量硫脲類 300mg/d,咪唑類 30mg/d,至症狀明顯改善,

 

T3、T4 正常後可逐漸減量,最後減為維持量,總療程 1 年半~2 年,甚至更長。

3)副作用:主要是粒細胞減少及藥疹。粒細胞缺乏為致命性,多於初治 2~3

 

個月及複治 1~2 周發生。

4.手術治療適應症

 

1)中、重度甲亢,長期服藥無效,停藥後複發,或不願長期服藥者;

 

2)甲狀腺巨大,有壓迫症狀者;

 

3)胸骨後甲狀腺腫大伴甲亢者;

 

4)結節性甲狀腺腫伴甲亢者。

 

5.飲食護理

 

給予高熱量、高蛋白、高脂肪、高維生素飲食,注意補充水分。

 

6.甲亢術後並發症

 

1)神經損傷:喉返神經損傷,可造成聲音嘶啞;喉上神經損傷,可造成喝水嗆咳。

 

2)呼吸困難和窒息:是最危急的並發症,多發生於術後 48 小時內。

 

3)手足抽搐:10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣 10~20ml 靜脈注射。

 

4)甲狀腺危象

 

主要誘因

 

a.應激狀態,如感染、手術、放射性碘治療等;

 

b.嚴重軀體疾病,如充血性心力衰竭、低血糖、敗血症、腦血管意外、急腹症或嚴重創傷等;

 

c.口服過量的 HT;

 

d.嚴重精神創傷;

 

e.手術中過度擠壓甲狀腺。

 

護理

 

a.將病人安置在安靜低溫的環境中;

 

b.對症及處理並發症:高熱者可給予藥物或物理降溫,必要時使用異丙嗪進行人工冬眠;禁用阿司匹林;

 

c.給予丙硫氧嘧啶口服或經胃管灌入,抑製甲狀腺激素合成及 T4 轉變為 T3

d.給予碘化鈉抑製已合成的甲狀腺激素。

 

去除誘因,積極治療甲亢是預防甲狀腺危象的關鍵。

 

考點二、糖尿病

 

1.病因和發病機製

 

糖尿病是由不同原因引起胰島素分泌絕對或相對不足,以及靶細胞對胰島素敏感性降低,以慢性高血糖為突出表現的疾病。分為 1 型、2 型、其他特殊類型以及妊娠期糖尿病等四大類型。其中以 1 型和 2 型最為常見。

 

型糖尿病係因胰島β細胞被破壞引起胰島素絕對缺乏,主要見於年輕人,易發生酮症酸中毒,需用胰島素終生治療。

型糖尿病有家族性發病傾向,多見於 40 歲以上成人,超重者占多數,常對胰島素發生抵抗。

2.臨床表現

 

典型症狀是三多一少即多飲、多食、多尿、體重減輕。

 

3.並發症

 

分為急性並發症和慢性並發症。前者包括糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高滲性昏迷、感染;後者包括心血管病變、腎髒病變、神經病變、眼部病變、糖尿病足等。

 

1)糖尿病酮症酸中毒

 

常見誘因包括:胰島素及口服降糖藥劑量不足或治療中斷;感染;生理壓力(手術、妊娠、分娩);飲食不當。早期酮症階段僅有多尿、多飲、疲乏等,繼之出現食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡、呼吸深大(庫斯莫爾呼吸),呼氣中出現爛蘋果味(丙酮所致),後期脫水明顯,出現尿少、皮膚幹燥、血壓下降、休克、昏迷,以至死亡。

 

2)高滲性非酮症糖尿病昏迷:多見於 50~70 歲的老年人,約 2/3 病人發病前無糖尿病史或僅為輕症。起病時先有多尿、多飲,但多食不明顯,或反而食欲減退,逐漸出現神經精神症狀,表現為嗜睡、幻覺、定向力障礙、偏盲、偏癱等,最後陷入昏迷。

 

3)感染:以皮膚、泌尿係統多見。

 

4)心血管病變:是糖尿病最嚴重而突出的並發症。血管病變所致心、腦、腎等嚴重並發症是糖尿病病人的主要死亡原因。

 

5)腎髒病變:多見於糖尿病史超過 10 年者,是 I 型糖尿病病人的主要死亡原因。可表現為蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能逐漸減退以致腎衰竭。

6)神經病變:非常多見,以周圍神經病變最常見,常呈對稱性,下肢較上肢嚴重。最初表現為肢端感覺異常呈襪套或手套狀分布,伴四肢麻木、刺痛感、蟻走感、感覺過敏或消失。晚期運動神經受累,肌張力降低,出現肌無力、肌萎縮以致癱瘓。

7)眼部病變:視網膜血管硬化、脆弱、出血、纖維增生,最終導致視網膜剝離。糖尿病視網膜病變是致盲的主要原因之一。除視網膜病變外,白內障、青光眼均易發生。

8)糖尿病足:糖尿病病人因末梢神經病變、下肢動脈供血不足以及細菌感染等各種因素引起足部疼痛、皮膚深潰瘍、肢端壞疽等病變,統稱為糖尿病足。

4.糖尿病的輔助檢查

1)尿液檢查:尿酮體陽性提示有酮症酸中毒;尿蛋白陽性提示有腎髒的繼發損害。

2)血糖:空腹血糖7.0mmol/L(120mg/dl)。有典型糖尿病症狀並且餐後任意時刻血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。

5.飲食治療是糖尿病最基本的治療措施。

 

6.藥物治療

 

1)磺脲類:直接刺激胰島β細胞釋放胰島素,適用於輕中度糖尿病,尤其是胰島素水平較低或分泌延遲者。

 

2)雙胍類:最適合超重的 2 型糖尿病。

 

3)葡萄糖苷酶抑製劑:抑製小腸α葡萄糖苷酶活性,減慢葡萄塘吸收,降低餐後血糖。

 

4)胰島素的使用

 

每次注射盡量用同一型號的 1ml 注射器,以保證劑量的絕對準確。按照先短效、後中長效胰島素順序抽取藥物,混勻後注射。注射部位可選用大腿前側、腹壁、上臂外側、臀部,每次注射須更換部位,1 個月內不要在同一部位注射 2 次,以免局部皮下脂肪萎縮硬化。

 

最常見的副作用是低血糖反應:表現為疲乏、強烈饑餓感、出冷汗、脈速、惡心、嘔吐,重者可致昏迷,甚至死亡。一旦發現低血糖反應,反應輕者,可用白糖以溫水衝服,較嚴重者必須靜脈注射 50%葡萄糖 40ml。

 

真題再現

 

患者女,36 歲,無業,頸部增粗,心悸,消瘦4年,4年前患者出現心悸,氣促,食欲亢進,怕熱多汗,煩躁,消瘦,頸部增粗。到本院門診檢查,甲狀腺吸收率3小時 65%,5.6 nmol/L,254nmol/L,診斷為"甲亢",並給予丙硫氧嘧啶(PTU)治療,5個月前症狀好轉停藥,停藥後,2個月症狀複發,門診複診後繼續藥物治療,查體:體溫 37.1℃,脈搏 106 次/分,血壓 115/75mmHg,體重 49kg,雙側甲狀腺度腫大,雙側甲狀腺上極有輕微血管雜音,突眼明顯,無手顫氣管居中。實驗室檢查:

2.6nmol/L~172 nmol/L。

 

1.【多選題】用丙硫氧嘧啶(PTU)治療甲亢以下正確的是( )。

A.用藥至少 18 個月 B.哺乳期患者首選

 

C.適用於年齡小於 20 歲的患者 D.口服,tid,於飯後服藥

 

2.【多選題】護士進行健康教育時推薦患者適用的飲食種類應該是( )。

 

A.高熱量飲食 B.低熱量飲食

 

C.高蛋白飲食 D.低脂肪飲食

 

3.【多選題】該患者有手術特征的判斷依據是( )。

 

A.藥物治療近4年 B.停藥後複發

 

C.甲狀腺度腫大 D.突眼明顯

 

第七章 風濕性疾病的護理

考點一、類風濕關節炎

1.病理改變:滑膜炎是類風濕關節炎最基本病理改變。

 

2.臨床表現

 

關節表現部位:主要侵犯小關節,尤其是手關節

 

1)晨僵:晨僵的程度和持續時間可作為判斷病情活動度的指標。

 

2)關節疼痛和腫脹:關節痛往往是最早的關節症狀。特點:多呈對稱性、持續性,但時輕時重,常伴有壓痛。

 

3)關節畸形:關節畸形多見於較晚期病人。最常見的關節畸形是近端指間關節梭形腫脹,可形成梭狀指。

 

4)功能障礙。

考點二、係統性紅斑狼瘡

 

1.SLE 的病理表現為——以血管炎和血管病變為突出。

 

特征性病變為:蘇木紫小體(狼瘡小體):是抗核抗體作用於細胞核形成的藍染的圓形或橢圓形物質——為診斷 SLE 的特征性依據。

 

2.臨床表現

 

1)全身症狀:活動期病人大多有全身症狀,常見的有發熱,無一定熱型。此外疲倦、乏力、體重減輕及淋巴結腫大等也較常見。

 

2)皮膚黏膜損害:麵部蝶形紅斑。

 

3)關節與肌肉疼痛:大多數關節腫痛是首發症狀。

 

部位:受累的關節常是近端指間關節、腕、足部、膝和踝關節。

特點:呈對稱分布,較少引起畸形。

肌痛:50%病人有時出現肌炎,但很少引起肌肉萎縮。(4)髒器損害:幾乎所有 SLE 病人均有腎髒損害。

 

3.糖皮質激素:是治療 SLE 的首選藥,通常采用潑尼鬆。

 

真題再現

 

1.【單選題】類風濕關節炎的關節表現,最早出現的症狀是( )。

 

A.關節痛 B.晨僵 C.關節腫脹 D.功能障礙

 

2.【單選題】類風濕性關節炎活動期的標誌是( )。

 

A.自發痛 B.梭狀指 C.晨僵 D.壓痛

 

E.畸形

 

第八章 神經係統

考點一、顱內壓增高

1.定義:是由顱腦疾病導致顱腔內容物體積增加或顱腔容積減小,超過顱腔可代償的容量,導致顱內壓持續高於 200mmH2O(2.0KPa),出現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫 3

 

個主要的綜合征。

 

2.小腦幕切跡疝的臨床特征

 

劇烈頭痛、反複嘔吐、躁動不安;

 

血壓逐漸增高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢等生命體征改變的顱內高壓代償征象

 

(Cushing 征);

 

進行性意識障礙;

 

同側瞳孔散大;

 

對側肢體癱瘓;

 

去大腦強直。

 

3.枕骨大孔疝的臨床特征

 

進行性顱內壓增高的臨床表現,頭痛劇烈,頻繁嘔吐及頸項強直或強迫體位。

 

出現典型的 Cushing ,即血壓驟升,脈搏遲緩而有力,且呼吸深慢。

 

病人意識障礙表現較晚,個別病人甚至在呼吸驟停前數分鍾仍呼之能應。


考點二、腦血管疾病

1.出血性腦血管疾病

 

1)腦出血

 

病因:主要發生於高血壓合並動脈硬化的病人,高血壓和腦動脈硬化往往同時

 

存在,相互促進,是構成腦出血最主要的病因。

 

臨床表現

腦出血好發於 50 歲以上的高血壓患者,以內囊出血最常見,大多數病人常在情緒激動或過分興奮、勞累、使勁排便或腦力緊張活動時發病。起病突然,病情發展迅速,症狀多在數分鍾至數小時內達高峰。表現為劇烈頭痛、頭暈、嘔吐(顱內壓增高),迅速出現意識障礙、昏迷、偏癱、肢體癱瘓、失語等,血壓多增高。

 

不同部位的腦出血其表現不同

 

基底核區出血最為多見,常有偏癱、偏盲和偏身感覺障礙(三偏綜合征),典型表現為突然頭痛、嘔吐、意識清楚或輕度障礙,病灶對側出現不同程度的偏癱,患肢可引出病理反射,也可出現感覺減退,優勢半球出血時可伴有失語;

 

腦橋出血表現為交叉性癱瘓、中樞性高熱、呼吸不規則;

 

小腦出血可表現為顱神經質麻痹、眼球震顫、兩眼向病變側同向凝視。

 

2)蛛網膜下腔出血

病因:最常見的病因為先天性動脈瘤破裂,其次是腦動靜脈畸形、高血壓動脈

 

硬化。

 

臨床表現:起病急驟,由於突然用力或情緒興奮等誘因,數分鍾內,病人出現

 

劇烈頭痛、嘔吐、麵色蒼白、全身冷汗,半數病人可伴不同程度的意識障礙,有些病人可有局灶性或全身性癲癇發作。

 

最具特征性的體征為頸項強直等腦膜刺激征。

 

2.缺血性腦血管疾病

 

1)短暫性腦缺血發作

臨床特征:

 

發病突然;

 

局灶性腦或視網膜功能障礙的症狀;

 

持續時間短暫,一般 10~15 分鍾,多在 1 小時內,最長不超過 24 小時;

 

恢複完全,不遺留神經功能缺損體征;

 

多有反複發作的病史。

 

2)動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死

臨床表現:多見於 50~60 歲以上的患有動脈粥樣硬化的老人,多數伴有高血壓、冠心病或糖尿病。多數病人在睡眠和安靜等血流緩慢、血壓降低的情況下發生,次晨被發現不能說話,一側肢體癱瘓。起病前可有頭昏、頭痛、肢體麻木、短暫失語等症狀。典型病例在 1~3 天內達高峰。多數病人意識清楚,少數病人可有不同程度的意識障礙,持續時間較短,生命體征無明顯改變。

 

3.輔助檢查

1)CT、MRI:能夠做出早期診斷,準確的鑒別診斷,並能直接顯示出病變的部位、範圍和出血的數量。腦出血在 CT 圖像上呈高密度影,腦缺血造成腦組織水腫和壞死,在 CT 圖像上呈低密度影。MRI 檢查能進一步明確診斷。蛛網膜下腔出血需做腦血管造影。

2)腦脊液檢查:腦出血可為均勻血性,壓力增高至 200mmH2O 以上。腦缺血腦脊液檢查正常。

4.治療原則

1)出血性腦血管疾病

 

以降低顱內壓和控製出血為主要措施,同時應用止血藥。控製腦水腫,首選 20%

 

甘露醇快速靜脈滴注。因動脈瘤引起的蛛網膜下腔出血病人,應盡快進行手術治療。由於頭痛劇烈可根據醫囑給予脫水劑、鎮靜止痛劑,但禁用嗎啡與呱替啶,因有抑製呼吸中樞及降低血壓的作用。

2)缺血性腦血管病

 

以抗凝治療為主,同時應用血管擴張劑、血液擴充劑以改善微循環。腦血栓發病

 

6 小時內可做溶栓治療。

 

5.護理措施

1)維持和穩定病人的生命功能、防止顱內再出血及腦疝的發生(出血性腦血管病),或進一步改善腦部缺血區的血液供應(缺血性腦血管病)。

 

2)密切觀察生命體征、意識及瞳孔的變化,觀察腦出血病人是否有顱內壓增高的現象,或腦血栓形成病人是否因缺血、缺氧致腦水腫,進而產生顱內壓增高的症狀。

3)腦出血病人應絕對臥床休息,發病 24~48 小時內避免搬動病人,側臥位,頭部稍抬高,防止顱內靜脈回流,從而減輕腦水腫。蛛網膜下腔出血病人應絕對臥床

 

4 周,限製探視,頭置冰袋,可防止繼續腦出血。腦血栓病人采取平臥位,以便使較多血液供給腦部,頭部禁止使用冰袋及冷敷,以免腦血管收縮、血流減慢而使腦血流量減少。

 

4)預防壓瘡。

 

5)預防感染:注意預防呼吸、泌尿係統感染。

 

6)補充營養:急性腦出血病人在發病 24 小時內禁食,24 小時後如病情平穩可行鼻飼流質飲食。意識清醒的病人進食時取坐位或健側臥位(健側在下),進食應緩慢,食物應送至口腔健側近舌根處,以利於吞咽。

7)促進肢體功能的恢複:急性期應絕對臥床休息。病情穩定後,特別是腦血栓病人的癱瘓肢體應進行康複期功能訓練。

 

考點三、急性脫髓鞘性多發性神經炎

1.臨床表現

 

1)癱瘓:首發症狀為四肢對稱性無力,從雙下肢開始,並逐漸加重和向上發展至四肢,一般是下肢重於上肢,近端重於遠端,表現為雙側對稱的下運動神經元性癱瘓。嚴重者癱瘓平麵迅速上升,累及肋間肌和膈肌,發生呼吸麻痹。表現為呼吸困難、發紺、咳嗽無力、痰液淤積(呼吸音減弱或消失,肺部囉音),急性呼吸衰竭是本病死亡的主要原因。

2)感覺障礙:一般較輕,起病時肢體遠端感覺異常,如麻木、蟻走感、針刺感和燒灼感,伴有肌肉酸痛,或輕微的手套、襪套樣感覺減退。

3)腦神經損害:成人以雙側麵神經麻痹多見;兒童以舌咽神經和迷走神經麻痹多見,出現吞咽困難、嗆咳和不能咳痰,易發肺炎、肺不張等。

4)自主神經損害:以心髒損害最常見也最嚴重,有心律失常、心肌缺血、血壓不穩等,可引起突然死亡。

2.輔助檢查:腦脊液改變在發病 3 周後最明顯,表現為細胞數正常而蛋白質增高,即蛋白細胞分離現象,這是急性脫髓鞘性多發性神經炎最重要的特征性檢查結果。

 

考點四、帕金森病

 

1.本病好發於 50~60 歲的男性。

 

2.臨床表現以靜止性震顫、肌強直、運動減少和體位不穩為主要特征。動作不靈活和震顫為疾病早期的首發症狀。

 

1)靜止性震顫:始於一側上肢的遠端,逐漸擴展到同側下肢及對側上下肢。上肢震顫重於下肢,手指呈現有規律的拇指對掌和餘指屈曲的震顫,形成搓丸樣動作。震顫在靜止時明顯,運動時減輕或暫時停止。

 

2)肌強直:本病的主要特征之一,多從一側上肢或下肢近端開始,逐漸蔓延至遠端、對側和全身肌肉,表現為被動運動關節時的鉛管樣強直,如合並有震顫,可表現為齒輪樣強直

 

3)運動減少:寫字過小慌張或前衝步態麵具臉

 

常活動受限;嚴重病人:流涎、吞咽困難或反嗆等;晚期病人:癡呆、憂鬱症等。

 

考點五、癲癇病

 

1.定義:癲癇是一組由大腦神經元異常放電所引起的以短暫中樞神經係統功能失常為特征的臨床綜合征,具有突然發作和反複發作的特點。

 

2.癲癇的臨床表現均有短暫性、刻板性、間歇性和反複發作性的特征。

(1)部分性發作為最常見的類型。單純部分性發作:多為症狀性癲癇。發作的起始症狀常提示病灶在對側腦部,發作的時間一般不超過 1 分鍾,無意識障礙。常以發作性一側肢體、局部肌肉感覺障礙或節律性抽動為特征,或表現為特殊感覺性發作。如抽搐按大腦皮質運動區的分布順序擴延,發作自一側拇指、腳趾、口角開始,漸傳至半身,成為 Jackson 發作。複雜部分性發作:主要特征是意識障礙,常出現精神症狀及自動症。部分繼發全身性發作:先出現上述部分性發作,隨之出現全身症狀。

2)全麵性發作是:發作時伴有意識障礙或以意識障礙為首發症狀,異常放電源於雙側大腦半球。失神發作;肌陣攣發作;陣攣性發作;強製性發作;全麵性強直陣攣發作:又稱大發作,是最常見的發作類型之一,以意識喪失和全身抽搐為特征;無張力發作。

3)癲癇持續狀態:是指一次癲癇發作持續 30 分鍾以上,或連續多次發作、發作間期意識或神經功能未回複至正常水平。

3.輔助檢查:腦電圖檢查對本病診斷有重要價值,且有助於分型、估計預後及手術前定位。

 

4.護理措施

 

1)發作護理

 

迅速將病人就地平放,避免摔傷;解鬆領口和褲帶,摘下眼鏡、義齒,移去病

 

人身邊的危險物品,以免碰傷。

 

將病人的頭部放低,偏向一側,及時吸痰,保持呼吸道通暢。

 

用牙墊或厚紗布墊在上下磨牙間,以防咬傷;抽搐發作時,切不可用力按壓肢

 

體,以免造成骨折、肌肉撕裂及關節脫位;禁止用口表測量體溫。

 

密切觀察病人生命體征、神誌及瞳孔的變化。

 

2)心理護理

3)用藥護理

用藥注意事項:藥物治療的原則為從單一小劑量開始,盡量避免聯合用藥;堅持長期服藥,療程一般在 4~5 年;停藥遵循緩慢和逐漸減量的原則,一般需要 6 個

 

月以上的時間。切忌癲癇發作控製後自行停藥,或間斷不規則服藥,不利於癲癇的控製,嚴重時可導致癲癇持續狀態。

 

藥物不良反應的觀察和處理:多數抗癲癇藥物有胃腸道反應,宜分次餐後口服。

 

苯妥英鈉可出現胃腸道反應、牙齦增生、共濟失調、粒細胞減少等;卡馬西平可引起眩暈、共濟失調、白細胞減少、骨髓抑製等;丙戊酸鈉可引起食欲缺乏、惡心嘔吐、血小板減少、肝損害等;應告知病人及家屬,出現異常及時就醫。對血液、肝、腎功能由損害的藥物,服藥前應做血常規、尿常規和肝腎功能檢查,服藥期間定期抽血做血象和生化檢查,必要時做血藥濃度的測定,以防藥物毒副作用。

 

4)癲癇持續狀態的護理

遵醫囑緩慢靜脈注射地西泮,速度不超過每分鍾 2mg,必要時可在 15~30 分鍾內重複給藥。用藥中密切觀察病人呼吸、心率、血壓的變化,如出現呼吸變淺、昏迷加深、血壓下降,宜暫停注射。異戊巴比妥鈉 0.5g 溶於注射用水 10ml 靜注,速度不超過每分鍾 0.1g,每日限量為 1g,用藥時注意有無呼吸抑製和血壓下降。

 

嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔的變化。

保持病室安靜,光線較暗,避免外界刺激。床旁加床檔,關節、骨突處用棉墊

 

保護,以免病人受傷。

連續抽搐者應控製入液量,按醫囑快速靜滴脫水劑,並給氧氣吸入,以防缺氧

 

造成腦水腫。

保持呼吸道通暢和口腔清潔,24 小時以上不能經口進食的病人,應給予鼻飼流

 

質,少量多餐


真題再現






1.【單選題】腦出血患者死亡的主要原因(

)。



A.中樞性高熱


B.感染

C.腦疝


D.墜積性肺炎

2.【單選題】腦血栓形成最常見的病因是(

)。



A.腦動脈粥樣硬化

B.高血壓

C.高脂血症

D.腦動脈炎

3.【單選題】內囊出血最具特征性的表現是(

)。



A.進行性頭痛加劇


B.三偏征



C.頻繁嘔吐



D.呼吸深沉




4.【單選題】手套、襪套感覺減退可見於(

)。



A.癲癇患者



B.急性感染性多發性神經炎患者


C.腦出血患者



D.腦血栓形成患者



E.蛛網膜下腔出血患者





5.【單選題】腦血栓形成的超早期治療時間一般是指發病後(

)。

A.1小時內

B.3小時內

C.6小時內

D.12 小時內


E.24 小時內







6.【單選題】癲癇大發作時的護理措施,錯誤的是(

)。


A.扶持患者臥倒



B.解開患者的衣領、衣扣和腰帶


C.在患者上下臼齒間放壓舌板

D.按壓抽搐肢體



E.將患者的頭部側向一邊





7.【單選題】男性,62 歲,清晨起床時,家人發現其口角歪斜,自述左側上、下肢麻木,自行上廁所時摔倒。送醫院檢查,神誌清楚,左側偏癱,此病人發生的情況最可能是( )。

 

A.腦血栓形成 B.腦挫傷    C.癲癇   D.腦出血

 

E.蛛網膜下腔出血


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